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Degenerescência macular da idade

2011-04-18 19:26:47



A Degenerescência Macular da Idade, como próprio nome indica, é uma doença degenerativa da mácula (zona específica da retina) que afecta pessoas com idade avançada e que tem como consequência a perda da visão central do indivíduo sem afectar grandemente o campo visual ou visão periférica. Como consequência, as pessoas que apresentam DMI avançada perdem do olho afectado a visão de pormenor ficando impossibilitados fazer coisas como ler e reconhecer as faces das pessoas. No entanto, como mantém muitas vezes a visão periférica, conseguem deambular sem o apoio de outros mecanismos externos. Felizmente, podemos tentar impedir a progressão para as formas graves da doença que são as que prejudicam a visão. Existem duas formas avançadas: a forma seca (atrofia geográfica) e a forma exsudativa (neovascularização coroideia). A primeira, não tem de momento tratamento com capacidade de recuperar a visão perdida. Recentemente surgiram tratamentos com eficácia demonstrada para a DMI exsudativa.

 

Importância do Problema

 

A DMI afecta a visão de pormenor da população mais idosa de ambos os sexos. A estrutura ocular afectada é a região foveal da mácula que é a área da retina que nos permite ter a melhor resolução visual. As áreas da retina adjacentes não têm tanta capacidade de descriminação. Assim uma lesão nesta zona do olho tem consequências drásticas para a nossa capacidade de descriminação visual.

Por outro lado, o tecido retiniano é um tecido nervoso altamente diferenciado que não tem capacidade de se regenerar tal como acontece com a maioria das células nervosas cerebrais. Assim, se o processo da doença levar à morte das células retinianas, a possibilidade de recuperar a visão perdida é baixa. A morte das células retinianas foveais faz com que as pessoas com DMI avançada desenvolvam um escotoma (perda de visão) da parte central da visão que é a área da visão que nos permite ler, ver quem está a telefonar no telemóvel e reconhecer os sinais de trânsito. Assim, uma pessoa afectada pelas formas graves fica impossibilitado de ler, conduzir, ver fotografias, jogar xadrez, utilizar um computador com uma resolução normal, cozinhar, coser...

Tendo em conta que estas actividades são muito importantes para o bem estar do indivíduo na terceira idade, esta perda visual tem consequências graves para o idoso. A capacidade de um idoso se adaptar à baixa visão é muito menor do que a de um indivíduo jovem. Estas condicionantes fazem com que a DMI avançada tenha um impacto muito negativo na qualidade de vida do idoso causando inclusivamente depressões graves.

 

Prevalência (quem tem?)

 

Como o próprio nome da doença indica, a DMI afecta as pessoas com idade mais avançada (por definição acima dos 50 anos). Calcula-se que a doença pode afectar 3% da população com mais de 50 anos.

 

Manifestações (sinais/sintomas)

 

As formas iniciais da doença (drusas) não apresentam qualquer tipo de sintomatologia. Só são detectadas no exame oftalmológico de rotina. As forma seca apresenta-se por escotomas que podem ser ligeiramente excêntricos se não afectarem a fóvea ou centrais se a fóvea for afectada. Muitas vezes os escotomas não centrais são pequenos e por isso não dão qualquer alteração visual. As fases iniciais da forma exsudativa manifestam-se por dar uma visão distorcida. O indivíduo vê uma linha recta como torta ou ondulada.

Com o evoluir de qualquer uma das duas formas da doença o resultado final é um escotoma central cujo tamanho varia dependendo do tamanho das lesões maculares.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico da doença pode ser feito num consulta de oftalmologia de rotina através da observação da retina. Frequentemente o oftalmologista recorre a colírios para fazer a dilatação pupilar do doente para assim poder observar melhor a retina. Isto permite a realização de um diagnóstico precoce que é importante para haver uma intervenção atempada.

As primeiras manifestações observáveis da doença consistem de depósitos amarelados que se localizam sob a retina que se denominam drusas. As drusas podem regredir espontaneamente, permanecer sem alterações durante longos períodos ou evoluir para atrofia geográfica. Daí advém a importância de documentar fotograficamente a retina (retinografia) para se poder avaliar a progressão das drusas ao longo do tempo.

Para as formas mais avançadas da doença é por vezes necessário recorrer a exames auxiliares de diagnóstico para confirmar o diagnóstico e acompanhar a progressão da doença. Alguns desses exames como a tomografia de coerência óptica e autofluorescência são inócuos. Pelo contrário, um outro exame importante na avaliação da DMI, a angiografia requere a injecção de um contraste endovenoso.

A atrofia geográfica é geralmente diagnosticada com a observação directa do fundo ocular mas a sua progressão deve ser acompanhada recorrendo a outros métodos auxiliares de diagnóstico como a auto-fluorescência retiniana, a angiografia fluoresceínca e a tomografia de coerência óptica.

Do mesmo modo, para a forma exsudativa da doença, os meios auxiliares de diagnóstico são muito importantes para confirmar a suspeita clínica. Assim, perante a presença de hemorragias maculares, descolamentos do epitélio pigmentado ou exsudação macular em pessoas com idade superior a 55 anos, a realização de angiografia fluoresceínica ou com verde de indocianina confirmam o diagnóstico. A tomografia da coerência óptica é um exame que também se usa para o diagnóstico mas assume maior importância para o seguimento nas fases de tratamento.

 

Como o/a afecta?

 

A degenerescência macular da idade afecta a sua visão central que é a visão de pormenor. Quem tem a doença nos dois olhos, fica muitas vezes impossibilitado de ler (por exemplo este texto), conduzir, reconhecer faces. Como as áreas da retina que estão fora da mácula não são afectadas, a visão periférica não é atingida. As pessoas conseguem caminhar sem ir contra objectos que estejam no seu caminho e assim conseguem evitar muitos acidentes e quedas. A cegueira que resulta é parcial e como se percebe, muito incapacitante, no entanto não é total

Na forma seca, ocorre uma atrofia das camadas mais externas da retina nomeadamente do epitélio pigmentado da retina e dos foto-receptores. Os fotor-eceptores são as células do corpo humano responsáveis por transformar a luz que entra no olho num impulso nervoso que é depois transmitido ao cérebro para formar a imagem. Na DMI atrófica, os foto-receptores que são perdidos são os da fóvea, ou seja os foto-receptores da área central da visão. A visão central é substituída por uma área em que não existe visão. Isto é conhecido como escotoma central. O seu tamanho está relacionado com o tamanho das áreas de atrofia geográfica. Quanto maiores forem, maior é o escotoma e maior a perturbação da visão. Quando o escotoma é pequeno, a pessoa poderá não conseguir identificar alguns objectos e letras olhando directamente para o objecto. No entanto, rodando a cabeça e procurando algumas posições com o olhar, é possível com algum esforço reconhecer os ditos objectos. Isto acontece porque podem existir áreas de retina saudáveis adjacentes as áreas lesadas, e se o doente conseguir focar a imagem nesta área poderá ter melhor percepção dos objectos.

Na forma exsudativa (neovascular), a exsudação para o espaço intercelular retiniano distorce a anatomia da retina. Consequentemente, os objectos observados pelos doentes são percepcionados como estando tortos ou irregulares (metamorfópsias). Se a forma neovascular não for tratada atempadamente, podem ocorrer hemorragias retinianas ou o desenvolvimento de fibrose. A fibrose pode levar a perda de foto-receptores tal como acontece na forma atrófica. Ocorrem então os escotomas centrais que vão ter o mesmo impacto negativo na visão do doente tal como os escotomas provocados pela atrofia geográfica. No entanto, a visão destorcida pode permanecer o que ainda piora mais a visão do doente. A forma neovascular da doença progride muito mais rapidamente que a forma atrófica. Apesar de ser mais rara que a forma seca, entre os doentes que têm baixa visão relacionada com DMI, a maioria apresenta a forma exsudativa. Considera-se a forma exsudativa mais grave por poder levar mais depressa a perdas de visão muito significativas.

 

Prevenção

 

A DMI é uma doença multifactorial em que os factores de risco não são completamente conhecidos. Sabe-se que existe uma predisposição genética para a doença. No entanto a transmissão não obedece a nenhum dos padrões da genética clássica e muito provavelmente estão relacionados com factores ambientais. Ter um familiar directo afectado aumenta o risco de desenvolver a doença.

Tal como o nome indica, estamos perante uma doença degenerativa. O aparecimento das drusas e a evolução da atrofia geográfica estão relacionados com a existência de radicais livres de oxigénio, e outros resíduos do metabolismo oxidante.

Desta forma não é de estranhar que se aconselhe uma alimentação rica em anti-oxidantes (legumes e fruta) para diminuir o risco da doença, conselhos que fazem parte da alimentação saudável proposta para qualquer indivíduo.

Sabe-se que o tabagismo aumenta muito o risco de vir a desenvolver a doença. Não fumar é uma óptima forma de prevenção. No entanto não podemos deixar de referir que não fumar é uma óptima forma de prevenir não só a DMI mas também os enfartes do miocárdio, os acidentes vasculares cerebrais, o cancro do pulmão, a bronquite crónica entre muitas outras doenças.

Alguns estudos sugeriram que a exposição solar excessiva em idades mais jovens estaria relacionada com um maior risco de DMI nas idades avançadas. Apesar dos estudos não terem sido universalmente aceites e ainda haver discussão sobre a relação da exposição solar e DMI, os óculos de sol com protecção contra os raios ultra-violeta podem ser utilizados em qualquer idade e poderão ter um efeito protector.

O facto da DMI ser uma doença relacionada com a oxidação e metabolismo, levantou a hipótese de que a administração de suplementos de vitaminas e anti-oxidantes em altas doses poderiam diminuir o risco de desenvolver DMI. Os estudos populacionais realizados em grande escala demonstraram que a suplementação vitamínica não tinha interesse para pessoas que não apresentassem drusas e que só teriam interesse para atrasar a progressão da doença em pessoas que apresentassem as formas intermédias e mais graves. Assim, em pessoas de idade avançada com retinas saudáveis, a suplementação com anti-oxidantes em grande dose não apresenta vantagem preventiva.

Tendo em conta que as atitudes preventivas na DMI não são especialmente eficazes, é necessário visitar regularmente o oftalmologista para que o diagnóstico possa ser feito numa fase inicial da doença e os tratamentos a instituir possam ser feitos atempadamente de forma a tratar a doença da forma mais eficaz possível de modo a evitar a sua progressão. A visita anual ao oftalmologista serve também para despistar outras doenças com grave impacto sobre a visão como por exemplo o glaucoma e a retinopatia diabética (para doentes diabéticos). O rastreio destas e outras doenças é feito na mesma consulta.

 

Tratamentos/Cuidados

 

Os estudos demonstraram que anti-oxidantes e vitaminas em altas doses atrasavam a progressão da DMI em doentes que apresentavam as formas intermédias e graves da doença. Estão indicados para os doentes com drusas moles e numerosas e em doentes com atrofia geográfica. É importante referir que os complexos vitamínicos não permitem nem a recuperação de visão que tenha sido perdida por estas formas da doença nem impedem a sua progressão. Simplesmente atrasam a evolução da doença. Isto quer dizer que o doente não vai sentir qualquer melhoria com o tratamento. Este facto acaba por desmotivar o doente em relação ao tratamento; no entanto esta é a única forma conhecida de atrasar o aumento dos escotomas que vão crescendo com a progressão da atrofia geográfica.

A forma exsudativa (neovascular) tem actualmente tratamento que inibe e retrai o processo neovascular em curso.

O tratamento mais recente consiste na administração intra-ocular através de injecção de agentes que inibem a formação dos vasos sanguíneos patológicos que se formam na neovascularização. Denominam-se anti-angiogénicos e inibem o factor de crescimento vascular endotelial (VEGF). Estes tratamentos surgiram em meados da década de 2000-2010 e revolucionaram a abordagem médica desta patologia. O tratamento permite em mais de metade dos casos permite recuperar alguma da visão perdida. No entanto, a visão final do doente é muito dependente da visão com a qual começa o tratamento, ou seja é tanto melhor quanto melhor for o estado visual quando começa o tratamento. É importante salientar que as injecções de anti-angiogénicos não inibem a produção dos factores de crescimento que surgem na doença neovascular; a sua função é inibir os factores angiogénicos já presentes. Por outro lado, o fármaco só actua durante 4-6 semanas dentro do olho e ao fim desse tempo podem surgir novos factores angiogénicos dentro do olho que levam a progressão da doença. Como consequência, as injecções terão que ser efectuadas todos os meses até se conseguir controlar o processo neovascular. Em alguns doentes é possível controlar o processo neovascular com poucas injecções; no entanto outros necessitam de várias injecções mensais para controlar a doença. Aguardam-se novos medicamentos que possam alterar esta forma intensiva de tratamento. As injecções actuais não são curativas, e mesmo em doentes cuja doença foi controlado com um número limitado de injecções a doença pode reactivar novamente e isto vai implicar a necessidade de retratar.

Outras opções terapêuticas existentes para a doença exsudativa são o laser e a terapia fotodinâmica. Hoje em dia são raros os doentes que fazem este tipo de tratamento pois os seus resultados são inferiores aos dos anti-angiogénicos. Em casos seleccionados ainda são efectuados.

 

Viver com Degenerescência Macular da Idade

 

Quando a DMI é unilateral, o doente deve fazer o tratamento com anti-oxidantes para tentar prevenir o aparecimento da doença no outro olho. Pode fazer tratamento anti-angiogénicos no olho afectado se se tratar da forma neovascular. Se a forma neovascular for muito avançada já com fibrose, o tratamento com as injecções poderá não ter indicação dado que o processo já se encontra cicatrizado e estável e sem possibilidade de melhorar (nem de piorar). No entanto não se deve inibir de fazer actividades que necessitem de alguma atenção visual como por exemplo a leitura ou o computador. Estas actividades não vão aumentar o risco da doença no outro olho nem prejudicar a visão do olho afectada.

Um doente com degenerescência macular da idade avançada bilateral tem uma acuidade visual muito baixa que o impede de conduzir em segurança e de ler muitos dos textos existentes nos formatos tradicionais. No entanto a cegueira não é total e a visão periférica permite quase sempre a deambulação sem necessidade de apoios para não ir contra objectos estacionados. Felizmente existem vários instrumentos que podem ajudar pessoas com baixa visão a ter uma visão mais perto do normal.

Instrumentos ópticos que ampliem as imagens (como por exemplo lupas) podem ajudar, e muito, na leitura. Existem tipos variados de lupas (com luz incorporada, de pé) que se podem adequar às necessidades da pessoa. Os computadores também podem ajudar na leitura. Todos os computadores permitem a utilização de “zoom” que aumenta o tamanho do texto para letras que possam lidas consoante as necessidades dos leitores. Existem aparelhos que projectam e ampliam as páginas de livros permitindo a leitura a quem tem baixa visão. Também é possível recorrer a “software” que permite a escrita com base na percepção sonora do próprio aparelho: permite que se ditem um texto ao computador este escreve-o sem necessidade de boa visão. O computador também pode ler em voz alta um texto qualquer ou então dizer as letras à medida que se escreve no teclado.

Para as actividade do quotidiano como por exemplo o telemóvel, podem-se escolher aparelhos que possuem números e visores maiores que facilitem a sua utilização.

 

Conclusões/Reflexões finais

 

As formas avançadas da DMI prejudicam gravemente a acuidade visual do doente. Quando afecta os dois olhos diversas tarefas do quotidiano poderão ser impossíveis de realizar. A falta de visão associada à motricidade própria das pessoas idosas já debilitadas por outras doenças pode levar a depressões graves. É fundamental o rastreio da doença a partir dos 55 anos de idade especialmente em pessoas com familiares afectados. A detecção das formas precoces da doença permite instituir o tratamento que atrasa o aparecimento das formas mais avançadas. Igualmente, a  forma exsudativa da doença tem tratamento eficaz desde que realizado atempadamente.

É fundamental relembrar que existem aparelhos que ajudam, e muito, os pacientes que têm baixa visão. Estes sistemas podem ajudar pessoas a ler algo que seria impossível com os métodos mais frequentes como os óculos para perto. A DMI não é o fim de linha para todas as actividades e com este tipo de suporte é possível melhorar a qualidade de vida.

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Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, et al. A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No. 18. Arch Ophthalmol 2005;123:1570-4.

Age-Related Macular Degeneration. Grupo de Estudos da Retina. 2010. Théa Portugal

Dr. Manuel Falcão

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